2024年全市醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳啟動(dòng)儀式
工作人員在定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)檢查
市醫(yī)保局在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研
在打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”中檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)保窗口經(jīng)辦服務(wù)
市醫(yī)保局在柞水縣組織開展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)
“同志你好，我和老伴兒都是在商洛參加的醫(yī)保。老伴在云南旅游的時(shí)候，血壓升高，心臟也不舒服，今天已經(jīng)住院治療了。我想咨詢一下，需要辦理哪些手續(xù)?醫(yī)療費(fèi)用該怎么報(bào)銷?”近日，王大爺焦急地?fù)艽蛏搪遽t(yī)保部門的電話咨詢道。
“叔，您先別著急，按我說(shuō)的一步一步來(lái)。您先用手機(jī)幫阿姨登錄秦務(wù)員APP或陜西醫(yī)保微信小程序，進(jìn)入‘高效辦成一件事’這個(gè)頁(yè)面后，再選擇‘就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷一件事’服務(wù)模塊，在這里面就可以給阿姨辦理異地就醫(yī)備案了。備案成功后，阿姨出院時(shí)就能直接享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用也能現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷。”黨員先鋒模范崗工作人員小陳耐心細(xì)致地向王大爺解答。
近年來(lái)，商洛市醫(yī)保局堅(jiān)持黨建引領(lǐng)、政治統(tǒng)領(lǐng)，不斷探索并深化黨建與醫(yī)保業(yè)務(wù)的融合路徑，致力于實(shí)現(xiàn)一體化發(fā)展。通過聚焦“黨建+”創(chuàng)新模式，以黨建推工作、促發(fā)展、惠民生，打造具有醫(yī)保特色的黨建品牌，推動(dòng)形成機(jī)關(guān)黨建與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作深度融合、服務(wù)民生與助力發(fā)展齊頭并進(jìn)的良好局面。
立梁架柱強(qiáng)機(jī)制，下好責(zé)任擔(dān)當(dāng)“先手棋”
市醫(yī)保局突出思想引領(lǐng)，著力發(fā)揮黨建舉旗定向、把關(guān)定位的培根鑄魂作用，構(gòu)建了“四級(jí)聯(lián)動(dòng)”責(zé)任體系，明確了黨組、黨組書記、黨支部、科室四級(jí)“責(zé)任田”，將黨的建設(shè)工作深度融入全面從嚴(yán)治黨大局，營(yíng)造出濃厚的干事創(chuàng)業(yè)良好氛圍。
思想同心，堅(jiān)持旗幟鮮明講政治，將政治建設(shè)作為黨支部建設(shè)的生命線，把學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想作為首要任務(wù)，列為理論學(xué)習(xí)“第一議題”，堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話和重要指示批示精神，持續(xù)深化拓展主題教育成果，扎實(shí)開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，傳承弘揚(yáng)“四下基層”的優(yōu)良作風(fēng)，增強(qiáng)黨員干部堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”、切實(shí)做到“兩個(gè)維護(hù)”的思想自覺。
目標(biāo)同向，將黨建重點(diǎn)工作與醫(yī)保惠民實(shí)事、改革攻堅(jiān)促發(fā)展相結(jié)合，引導(dǎo)激勵(lì)黨員干部在便民惠民行動(dòng)中創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、在改革攻堅(jiān)中創(chuàng)新實(shí)干。堅(jiān)持以提高標(biāo)準(zhǔn)、提高質(zhì)量，創(chuàng)建模范機(jī)關(guān)先進(jìn)單位、創(chuàng)建先進(jìn)基層黨組織為主攻方向，著力以打造政治機(jī)關(guān)、學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)、效能機(jī)關(guān)、服務(wù)機(jī)關(guān)為抓手，開展“黨內(nèi)法規(guī)制度落實(shí)年”活動(dòng)，成立青年理論學(xué)習(xí)小組，大力實(shí)施青年理論學(xué)習(xí)提升工程，推動(dòng)基層黨建與中心工作深度融合、互促共進(jìn)。
工作同力，深入打造醫(yī)保黨建品牌，形成以工作實(shí)績(jī)?yōu)閷?dǎo)向、黨員干部為紐帶、工作實(shí)踐為載體的鮮明選人用人激勵(lì)導(dǎo)向。著力引導(dǎo)黨員在醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集采、助力鄉(xiāng)村振興、強(qiáng)化基金監(jiān)管、創(chuàng)新醫(yī)保公共服務(wù)以及“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)等領(lǐng)域發(fā)揮先鋒模范作用，在打造忠誠(chéng)、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保干部隊(duì)伍上邁出堅(jiān)實(shí)步伐。
破立并舉抓改革，打好惠民工程“攻堅(jiān)戰(zhàn)”
市醫(yī)保局堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，厚植為民情懷，致力改革創(chuàng)新，著力引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，促進(jìn)醫(yī)保基金提質(zhì)增效。
在國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)上線DIP支付方式管理子系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)DIP線上實(shí)際付費(fèi)，全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)DIP支付方式全流程線上管理，DIP病種覆蓋率為99.98%。另外，外傷、生育住院和日間手術(shù)也被進(jìn)一步納入DIP結(jié)算范圍。同時(shí)，鎖骨骨折等27種中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種被遴選出來(lái)，試行契合中醫(yī)診療特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。2024年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)共支付8.74億元，基金支付率98.41%。同年，實(shí)行DIP的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用同比下降7.13%，人均統(tǒng)籌基金支出同比下降8.56%，患者次均自付費(fèi)用同比下降4.39%，平均住院日同比縮短0.41天。這一系列數(shù)據(jù)表明，我市提前一年達(dá)成國(guó)家和陜西省DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃“四個(gè)全覆蓋”的總目標(biāo)，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金高效使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、參保群眾負(fù)擔(dān)減輕的“三方共贏”局面。
全面落實(shí)藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品醫(yī)用耗材“進(jìn)銷存”規(guī)范年行動(dòng)，全市153家一級(jí)以上公立醫(yī)院、8家民營(yíng)醫(yī)院參加集采，累計(jì)落地執(zhí)行集采藥品19批次共769個(gè)品種、醫(yī)用耗材24類，中選品種平均降幅超過55%，為患者減負(fù)1.3億元。此外，還預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采資金479.03萬(wàn)元，撥付達(dá)標(biāo)49家次醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用資金139.06萬(wàn)元。開展2024年定點(diǎn)藥店20種藥價(jià)風(fēng)險(xiǎn)品種的核查處置工作，將常用藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)品種從原有的100個(gè)擴(kuò)充至123個(gè)。
健全防止因病返貧致貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)警和幫扶機(jī)制，全市4.41萬(wàn)脫貧人口和1.67萬(wàn)監(jiān)測(cè)對(duì)象100%參加居民醫(yī)保。對(duì)困難人群實(shí)施傾斜保障政策，2024年全市困難群眾住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例76.68%，醫(yī)保基金支出7.40億元，切實(shí)兜牢了民生底線。
科技賦能嚴(yán)監(jiān)管，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防控“智慧網(wǎng)”
市醫(yī)保局堅(jiān)持管好用好醫(yī)保基金，守好群眾“救命錢”。切實(shí)履行管黨治黨的政治責(zé)任，緊緊錨定建設(shè)安全醫(yī)保的工作目標(biāo)，大力打擊欺詐騙保違法行為。
采取日常監(jiān)管與專項(xiàng)行動(dòng)相結(jié)合的辦法，2019年—2024年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8960家次，對(duì)1234家違規(guī)、違約、違法機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，行政處罰330家，成功追回違法、違規(guī)醫(yī)保基金本金1.25億元，并處以罰款1882.99萬(wàn)元。深化智能監(jiān)管應(yīng)用，醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)提醒疑似違規(guī)線索3.15萬(wàn)條，累計(jì)拒付566.88萬(wàn)元。
建立“醫(yī)警檢”共同監(jiān)管機(jī)制，將醫(yī)保大數(shù)據(jù)核查、欺詐騙保案件偵辦、醫(yī)保基金公益訴訟有機(jī)融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金專項(xiàng)監(jiān)管和常規(guī)監(jiān)管并重，行政和紀(jì)檢、警檢執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，極大地增強(qiáng)了震懾效應(yīng)。在此機(jī)制下，成功追回醫(yī)保基金364.08萬(wàn)元，99家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回不合理使用醫(yī)保基金1577.89萬(wàn)元。此外，核查舉報(bào)線索12條，公開曝光醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)典型案例8起，移交公安機(jī)關(guān)案件3起，刑拘涉案人員13人，通報(bào)批評(píng)并約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)122家，解除協(xié)議5家，有效凈化了行業(yè)風(fēng)氣。
開展打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”，扎實(shí)開展專項(xiàng)檢查、日常檢查、飛行檢查和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查，共追回違規(guī)使用醫(yī)保基金555.05萬(wàn)元，并處罰款571.93萬(wàn)元，暫停醫(yī)保結(jié)算資格14家，解除定點(diǎn)協(xié)議3家。
推動(dòng)落地藥品追溯碼信息采集，積極拓展醫(yī)保信息平臺(tái)功能，加快完成平臺(tái)的本地化適配改造和應(yīng)用工作，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)傳盡傳，全市2800家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一次性全部納入追溯碼采集范圍，初步實(shí)現(xiàn)“無(wú)碼不采、無(wú)碼不收、無(wú)碼不付”的監(jiān)管新局面，為醫(yī)保藥品管理提供了科技助力，為基金安全增加了一道“碼防護(hù)網(wǎng)”。
協(xié)同聯(lián)動(dòng)提質(zhì)效，繪就醫(yī)保惠民“同心圓”
市醫(yī)保局堅(jiān)持以人民為中心，著力服務(wù)群眾，做到服務(wù)群眾零距離、幫助群眾解難事，將解決群眾急難愁盼問題作為黨員干部踐行初心使命的試金石。
局領(lǐng)導(dǎo)上陣，聚焦群眾關(guān)切熱點(diǎn)難點(diǎn)，黨組書記、局長(zhǎng)深入重點(diǎn)招商企業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)解決企業(yè)困難，提升企業(yè)集團(tuán)競(jìng)爭(zhēng)力。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志在政務(wù)大廳“坐窗口”“跟流程”，現(xiàn)場(chǎng)為參保群眾辦理業(yè)務(wù)、答疑解惑，在12345熱線回答群眾提問、回訪群眾訴求，體驗(yàn)服務(wù)效能，傾聽群眾心聲。黨員干部送政策進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校。
全維度解析醫(yī)保政策，通過舉辦醫(yī)保業(yè)務(wù)宣傳講座、設(shè)置政策咨詢臺(tái)、懸掛橫幅標(biāo)語(yǔ)、張貼宣傳海報(bào)、擺放宣傳展板等多種形式，面對(duì)面向老百姓普及醫(yī)保政策。借助融媒體、自媒體、微信公眾號(hào)等渠道，以簡(jiǎn)潔易懂的語(yǔ)言大力宣傳醫(yī)保政策。2024年市縣兩級(jí)累計(jì)推出百余個(gè)貼近生活的醫(yī)保小視頻，張貼海報(bào)十萬(wàn)余張，讓醫(yī)保政策深入人心。
開展“模范黨支部”創(chuàng)建活動(dòng)，踐行為人民服務(wù)的宗旨，在全市范圍內(nèi)開展練兵比武活動(dòng)，督促全體干部職工以訓(xùn)提能、以練促賽、以賽增技，打造一支“政策一口清”“業(yè)務(wù)難不倒”“服務(wù)水平高”的醫(yī)保行家里手。
構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，暢通鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))基層經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，構(gòu)建以縣區(qū)醫(yī)保中心負(fù)總責(zé)，鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保服務(wù)站為樞紐、村(社區(qū))醫(yī)保服務(wù)室為網(wǎng)點(diǎn)的醫(yī)保服務(wù)圈，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉到鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))，下放18項(xiàng)高頻經(jīng)辦業(yè)務(wù)到鎮(zhèn)村醫(yī)保服務(wù)站(室)。精簡(jiǎn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，全面梳理28項(xiàng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)，取消5類證明材料審驗(yàn)，單次業(yè)務(wù)辦理時(shí)長(zhǎng)縮短至8分鐘。落實(shí)醫(yī)保服務(wù)限時(shí)辦結(jié)制，28項(xiàng)服務(wù)事項(xiàng)承諾辦結(jié)時(shí)限在法定辦理時(shí)限基礎(chǔ)上累計(jì)縮減422天，壓縮率70.1%。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“線上辦”“就近辦”“家門口辦”，推動(dòng)機(jī)關(guān)黨建、醫(yī)保業(yè)務(wù)、服務(wù)群眾融合賦能、同頻共振，互融互促。
暖心服務(wù)再升級(jí)，跑出便民利民“加速度”
市醫(yī)保局堅(jiān)持圍繞中心、建設(shè)隊(duì)伍、服務(wù)群眾，充分發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘和黨員先鋒模范作用，傾力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。將黨建工作融合于群眾關(guān)切熱點(diǎn)與業(yè)務(wù)實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了黨建與業(yè)務(wù)互融共進(jìn)的新局面。
醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”工作如期完成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象資助參保“免申即享”，“生育津貼審核支付”10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，實(shí)現(xiàn)線上辦理“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”，提供參保繳費(fèi)狀態(tài)、待遇享受、轉(zhuǎn)移接續(xù)辦理進(jìn)度、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、年度報(bào)銷情況等查詢服務(wù)，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，落實(shí)社保卡和醫(yī)保碼就醫(yī)購(gòu)藥“一件事”，企業(yè)破產(chǎn)信息核查“一件事”，新生兒“出生一件事”，集成化辦理醫(yī)保參保和生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，退休“一件事”等。
引導(dǎo)黨員做智慧醫(yī)保的推廣者，組織黨員干部宣傳推廣醫(yī)保電子憑證，有效推動(dòng)參保人就醫(yī)購(gòu)藥從“刷卡結(jié)算”向“刷碼結(jié)算”“刷臉結(jié)算”升級(jí)，方便參保群眾就醫(yī)報(bào)銷，全市醫(yī)保電子憑證激活率99.5%，使用率超過50%。2024年，醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化落地工作綜合排名位居全省前列，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單上傳率和質(zhì)控合格率均達(dá)95%以上。
在商洛醫(yī)保微信公眾號(hào)上線藥品比價(jià)系統(tǒng)，將全市所有定點(diǎn)零售藥店全部納入比價(jià)范圍。參保人員可在手機(jī)上查詢醫(yī)保藥品的價(jià)格、生產(chǎn)廠商、規(guī)格等，貨比三家后根據(jù)需求選擇適宜的藥品，方便群眾就醫(yī)購(gòu)藥，引導(dǎo)藥店主動(dòng)規(guī)范藥品價(jià)格，增強(qiáng)自律意識(shí)。
簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案管理，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)不備案、跨省自助備案。擴(kuò)大普通門診、住院和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，全市1953家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成測(cè)試并開通異地直接結(jié)算。2024年1月—11月，商洛市作為參保地異地就醫(yī)直接結(jié)算74.84萬(wàn)人次，基金支付10.23億元。
出臺(tái)45項(xiàng)具體措施賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，出臺(tái)醫(yī)保資金預(yù)付金制度，28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2024年度預(yù)付資金1.65億元，有效提升了醫(yī)保基金支付和結(jié)算服務(wù)質(zhì)效，減輕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加專注于醫(yī)療服務(wù)本身。
在服務(wù)窗口設(shè)立“黨員先鋒模范崗”，推行綜合柜員制，嚴(yán)格落實(shí)全市統(tǒng)一的《醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單》，為群眾提供更加規(guī)范統(tǒng)一、高效便捷的服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)。開發(fā)上線應(yīng)用商洛醫(yī)保微信小程序、參保單位網(wǎng)廳、醫(yī)保自助機(jī)服務(wù)等，方便參保群眾隨時(shí)隨地查詢、辦理醫(yī)保權(quán)益，高標(biāo)準(zhǔn)搭建“網(wǎng)上辦”“自助辦”“掌上辦”服務(wù)體系，讓群眾足不出戶就可享受“醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)+”帶來(lái)的便捷體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一窗受理、一站服務(wù)、一次辦結(jié)”。
(商洛市醫(yī)療保障局供稿)