政策解讀
保障對象
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人納入保障；醫(yī)保和新農(nóng)合支出，居民不額外繳費(fèi)
報銷辦法
基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過上年居民平均收入的費(fèi)用，5萬以內(nèi)報50%，5萬以上報60%
新京報訊 (記者蔣彥鑫)今后，北京城鄉(xiāng)居民若身患重病，除了享受基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合報銷之外，還可能再獲得一筆大病報銷。
昨日，《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》對外發(fā)布，凡北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合參保人，年度醫(yī)療費(fèi)用超過指定額度，超出支出可按比例報銷，且報銷不設(shè)封頂線。2013年的大病今年即可報銷，一年一結(jié)算。
今年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)50元
大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加居民個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，城鎮(zhèn)居民大病險資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村的大病險資金則由新農(nóng)合基金按照5%劃撥。
韓曉芳稱，北京當(dāng)前城鄉(xiāng)居民平均基本醫(yī)保水平為680元，今年將有大幅提升，達(dá)到1000元。按5%的標(biāo)準(zhǔn)劃撥大病醫(yī)保資金，則大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)50元。
大病險資金今年超2億
今年全市城鄉(xiāng)參保人員為414萬人，按5%計算，今年大病險資金將達(dá)2.07億元。
我國現(xiàn)有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。市醫(yī)改辦昨日表示，開展大病保險，對大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)給予報銷，目的就是為避免因病致貧、因病返貧。
報銷金額上不封頂
該政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合北京醫(yī)保報銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險報銷后，城鎮(zhèn)居民個人負(fù)擔(dān)超過上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的高額費(fèi)用；農(nóng)村居民個人負(fù)擔(dān)超過上一年度農(nóng)村居民年人均純收入的高額費(fèi)用，將納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。
大病保險實(shí)行“分段計算、累加支付”。城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險資金報銷60%。此項(xiàng)報銷上不封頂。
此項(xiàng)政策從今年1月1日起實(shí)施。由于是報銷上年費(fèi)用，因此2013年涉及此項(xiàng)內(nèi)容的大病花銷即可報銷。
據(jù)悉，北京基本醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。當(dāng)前，北京醫(yī)保報銷水平是城鎮(zhèn)居民最高17萬，農(nóng)村居民最高18萬，職工最高30萬。
- 釋疑
報銷起付金額是多少？
1月中旬將發(fā)布，以當(dāng)年居民收入為標(biāo)準(zhǔn)
按照此次政策，一般醫(yī)保報銷之后，個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用要超過起付金額(上年城鎮(zhèn)居民年均可支配收入、以及農(nóng)村居民上年人均純收入的)，才可以予以報銷。那么，這個起付金額到底是多少呢？
對此，市醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，今年第一批報銷的，要以2013年的居民收入為起付金額。這個數(shù)據(jù)估計到1月中旬人代會召開時就會公布，屆時市人社局將根據(jù)城鄉(xiāng)居民的收入，取一個相近的整數(shù)，作為報銷的起付金額。
數(shù)據(jù)顯示，2012年，北京城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到36469元，農(nóng)村居民人均純收入16476元。而今年前11月，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入36736元；農(nóng)村居民人均現(xiàn)金收入19835元。
大病險資金是否夠用？
醫(yī)保基金收支基本平衡，需嚴(yán)控騙保漏洞
市醫(yī)改辦表示，大病醫(yī)保的政策在提高老百姓保障水平的基礎(chǔ)上，客觀上也會刺激一些醫(yī)療需求，比如重復(fù)看病的問題。因此，還需要加大對醫(yī)保基金的管理，把錢花好，堵塞漏洞，減少、嚴(yán)格控制不該發(fā)生的費(fèi)用。
據(jù)介紹，當(dāng)前醫(yī)保基金支出有一些漏洞，包括騙保等問題。近日北京有4個醫(yī)院摘牌，就是因?yàn)獒t(yī)保管理存在漏洞，因此要加大醫(yī)保基金的管理。
當(dāng)前醫(yī)保基金結(jié)余有多少？市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，北京的醫(yī)保基金運(yùn)行健康，收支也可以實(shí)現(xiàn)基本平衡。
資料顯示，2011年末，北京曾首次披露醫(yī)保基金運(yùn)行情況。當(dāng)年1-9月，北京醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余8.1億元，歷年結(jié)余200億元。當(dāng)年1-9月，北京全市醫(yī)保基金收入274億元，支出265.9億元，以此計算，200億元結(jié)余大約為6個月的支出額。相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這正好處于醫(yī)保基金管理的最佳狀態(tài)。
能否徹底杜絕因病致貧？
基本醫(yī)保應(yīng)有合理界線，依然會存在困難個體
北京市醫(yī)改專家組成員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君曾表示，在我國現(xiàn)有制度下，在很多地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，一旦患了大病，報銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消巨額花費(fèi)，會給家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。
但按當(dāng)前政策，由于每個家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開展大病保險，也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境，如腎移植后期的養(yǎng)護(hù)等。按照此次規(guī)定，依然得不到報銷，那怎么辦？
對此市醫(yī)改辦表示，北京的醫(yī)療技術(shù)和用藥水平比較高，基本醫(yī)保也確實(shí)應(yīng)該有一個合理的界線。基本醫(yī)保的錢是老百姓的救命錢，應(yīng)該用在最急需的地方。
有關(guān)人士表示，一些特殊病種確實(shí)有這個問題，不在報銷范圍，花銷又高。但北京也有一些救助渠道，能夠在一定程度上解決他們的問題。
- 背景
北京自2008年起，即在全國率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全覆蓋，醫(yī)保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對于職工、居民醫(yī)保，北京都已建立起門診報銷和住院“保大病”的保障制度。
2012年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。
針對一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報銷制度，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，要求實(shí)際報銷比例不低于50%。
目前，全國絕大多數(shù)省份已出臺此項(xiàng)政策。